Prontuário eletrônico x físico

O conjunto de informações e documentos ordenados, sistematizados sobre a saúde do paciente e a assistência a ela prestada definem um prontuário. O prontuário odontológico permite ao cirurgião-dentista comprovar quando e como o diagnóstico e tratamento do paciente foram realizados de acordo com os padrões aceitos e recomendados. Deve, portanto, garantir autenticidade, integridade e confidencialidade das informações.

No prontuário odontológico devem constar declarações firmadas e utilizadas pelo profissional no exercício da profissão, podendo ser utilizada em processo jurídico ou pericial. Vale lembrar que o cirurgião-dentista tem o dever de preenchê-lo e atualizá-lo, conservando-o em arquivo próprio, como prevê o Código de Ética Odontológica.

A utilização, manutenção e armazenamento de documentos na forma convencional demanda grande espaço físico e organizacional nos consultórios odontológicos.  Como alternativa a esse problema e acompanhando os avanços tecnológicos das últimas décadas, muitos cirurgiões-dentistas têm optado por converter os registros físicos em digitais, por meio de scanners ou câmeras digitais, ou por produzir documentação diretamente em meio eletrônico.

A tecnologia traz novas possibilidades que visam aperfeiçoar o atendimento odontológico de maneira geral. Com o crescente aumento de processos jurídicos envolvendo cirurgiões-dentistas, e o surgimento de uma nova perspectiva na relação profissional/paciente, a digitalização da documentação odontológica se torna alternativa eficaz para auxiliar os profissionais.

O Conselho Federal de Odontologia em 2009 aprovou resolução com as normas técnicas concernentes à digitalização, uso dos sistemas informatizados para a guarda e manuseio dos documentos dos prontuários dos pacientes, quanto aos Requisitos de Segurança em Documentos Eletrônicos em Saúde, conforme convênio pelo Conselho Federal de Medicina e Sociedade Brasileira de Informática em Saúde, do Manual de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde.

Nesta parceria foram estabelecidas normas de segurança e padrões que devem ser respeitados, e ainda, orientações quanto ao uso dos prontuários combinados, ou seja, o uso dos prontuários digitais em conjunto com os de papel.

Recentemente, foi promulgada a lei 13.787/18 que dispõe sobre a digitalização e a utilização de sistemas informatizados para a guarda, o armazenamento e o manuseio de prontuário de paciente.

Pela norma, a digitalização. O texto da norma estabelece que os métodos de digitalização reproduzam todas as informações contidas nos documentos originais para que possa servirá para assegurar a integridade, a autenticidade e a confidencialidade do documento digital.

O documento digitalizado terá o mesmo valor probatório do documento original para todos os fins de direito desde que sejam controlados por meio de sistema especializado de gerenciamento eletrônico de documentos que possua a certificação de software SBIS-CFM, bem como utilize o certificado digital padrão ICP-Brasil para assinar os prontuários no seu sistema. Na ausência de um sistema certificado, a integridade das informações de um documento pode ser questionada legalmente.

A certificação digital é a tecnologia que confere aos documentos e transações eletrônicas a segurança, autenticidade, confidencialidade e integridade necessária a este mecanismo. É um arquivo de computador que identifica uma pessoa física ou jurídica no mundo digital, contendo seu nome, um sistema de chaves criptográficas (pública e privada) e outros dados de identificação. É por meio da criptografia que ocorre a validação dos documentos eletrônicos. Em resumo, a certificação digital garante a identidade da pessoa (física ou jurídica) com quem se está trocando dados, mantem o sigilo e privacidade das informações, garante que a informação permaneça sem modificação do envio até o recebimento; e assegura a autoria de documentos, autenticidade, sigilo, integridade e validade jurídica para as transações eletrônicas.

Assim, a transição do meio físico para o digital deve ser realizada com cautela, pois, os arquivos digitais são mais vulneráveis a manipulações ilícitas, levantando dúvidas sobre a sua autenticidade. Destaca-se que a ausência de assinatura do paciente nos documentos digitais representa um prejuízo relevante6, visto que ela é capaz de demonstrar a interação e o entendimento entre o profissional e o paciente .

O fator limitante da plena utilização dos documentos digitais na odontologia está na necessidade de não apenas os profissionais, mas também os pacientes, possuírem os recursos da assinatura digital para legitimar os registros eletrônicos. Essa bilateralidade, do ponto de vista legal, é a condição de validade de um documento.

 O simples fato de ser um documento digital não pode torná-lo ilícit . Documentos produzidos em meio digital têm validade jurídica, porém, seu valor probatório será variável de acordo com as tecnologias de segurança empregadas para manter o ambiente seguro.

 

Para os riscos do uso de um prontuário sem certificação, o ideal seria manter sempre a cópia física, assinada pelo paciente e pelo profissional. A assinatura do paciente a cada consulta também contribui para aumentar a confiabilidade do documento, fazer com que os pacientes tenham um certificado digital para assinar o prontuário pode ser inviável. 

De fato, são muitos os benefícios relacionados ao dos documentos digitais na odontologia, podendo-se destacar a qualidade das imagens e a facilidade de arquivamento. Porém, os documentos que necessitem da assinatura do paciente, caso este ainda não tenha uma assinatura digital, recomenda-se que sejam impressos e assinados.

Por fim, é preciso ressaltar que o tempo de guardo do prontuário eletrônico é o mesmo do físico, 20 anos! E que, em caso de opção pela digitalização do prontuário físico, este pode ser, após a migração para o meio digital, devolvido ao paciente ou descartado.